FORMULARIO
INSCRIPCIÓN
CERTIFICACIÓN
TERAPEUTAS RESPIRATORIOS COLOMBIANOS
Envíe este formulario al
Director de su País. – Dra. AMPARO
CRISTANCHO MONTENEGRO, a través de la coordinadora de examen para COLOMBIA MG.TRC.
María Soledad Álvarez de Ahogado malvarez@areandina.edu.co.
1.
NOMBRE
______________________________________________________________________________
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
2.
DIRECCIÓN FÍSICA
__________________________________________________________________________________
Número,
Calle y Número de Casa o Apto.
__________________________________________________________________________________
Ciudad, Estado, País, Código Postal
3.
NÚMERO DE TELÉFONO
DURANTE EL DÍA ________________________________
4.
NÚMERO DE TELÉFONO
DURANTE LA NOCHE _____________________________
5.
DIRECCIÓN
ELECTRÓNICA ___________________________________________
6.
FECHA DE NACIMIENTO _________/_________/________
Mes Día Año
7.
ESTADO DEL APLICANTE
Aplicante Nuevo (aplica para el examen por primera vez)
Reaplicante (ha aplicado por el examen en el pasado)
8.
GÉNERO
Femenino Masculino
9.
REQUISITOS DE
ELEGIBILIDAD
·
Ser graduado de un programa aprobado de educación superior
en Terapia Respiratoria. Adjunto una copia de mi diploma /certificado del
título obtenido.
10.
FORMA DE PAGO:
·
Efectivo
Fecha prevista:
_________________________________________________________
11.
FECHA DEL EXAMEN
Fecha Preferida después de
haber sido autorizada para pago por su director en Colombia. (Ver Fechas en el documento de la
Convocatoria)
_____________________________________________________
12. FIRMA
Y FECHA
He leído y comprendido la información
suministrada en este Manual del Candidato y la información que yo he dado en
ella es verídica y completa hasta donde sé.
Sí No
Firma: ________________________________________________
Número de Identificación:
________________________
Fecha: _________________________
AEC-
Colombia
2017
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